Bitte drucken Sie sich unser Formular aus und schicken es unterschrieben an uns zurück.


c/o Martina Bay, Eschenthalstraße 9, 97762 Hammelburg

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Hammelburger Kulturinitiative "kulturbunt e.V."

Name: __________________________________________________________

Tel.: ____________________________________________________________

Straße: __________________________________________________________

PLZ/Ort: _________________________________________________________

Emailadresse: _____________________________________________________

O ermäßigter Beitrag 10 Euro

O Einzelperson 20 Euro

O Familienbeitrag 30 Euro

O Institutionen 51 Euro                             (Bitte Entsprechendes ankreuzen)



EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Ich ermächtige hiermit den Verein "kulturbunt e.V." meinen Mitgliedsbeitrag in der Höhe von € _________

jährlich von meinem Konto einzuziehen. Bei Beitritt innerhalb der ersten 6 Monate wird der volle Beitrag für das Eintrittsjahr verrechnet. Bei Beitritt im 2. Halbjahr ist der halbe Beitrag zu entrichten.

Bank: _______________________________________________________________

IBAN: ________________________________________

BIC: __________________________________________                               

Ort/Datum: __________________________________________________________

Unterschrift: _________________________________________________________